NOME		
COGNOME		
DATA DI
NASCITA		LUOGO DI
NASCITA		

INDIRIZZO		
CITTA’		
PROV		

TELEFONO		
CELL./ FAX		
CAP		

SITO INTERNET		
EMAIL		

STATO CIVILE		
PROFESSIONE		

STRUMENTI
POSSEDUTI		DATA DEL 
VERSAMENTO
SU C/C POSTALE		

QUOTA PRESCELTA	STUDENTE           € 20,00
ORDINARIA         € 40,00
SOSTENITORE    € 65,00
Cancellare le voci non scelte	
DATA
Compilazione		

Il sottoscritto (inserire il proprio nome e cognome), chiede di essere ammesso a far parte dell’Associazione Astrofili Aurunca, impegnandosi fin d’ora a rispettare rigorosamente le norme dello Statuto e dei Regolamenti.

                                                                                                                 Firma del richiedente

I dati saranno trattati, nel rispetto della legge 675/96 (legge sulla privacy), dall’Associazione Astrofili Aurunca per la realizzazione di una banca dati. La compilazione di questo modulo comporta l’accettazione di queste condizioni.                                                                                                	
L’invio del presente modulo, comporta la totale accettazione delle condizioni proposte e l’obbligo di effettuare il versamento della quota prescelta. Le dichiarazioni di cui sopra sono fatte sotto la responsabilità del richiedente.	
	
Il modulo va spedito all’indirizzo e - mail: pasquale.ago@libero.it
La firma può essere apposta in sede oppure attraverso scansione digitale.   

SPAZIO RISERVATO AL CONSIGLIO DIRETTIVO

In data _____________________, il Consiglio Direttivo dell’Associazione Astrofili Aurunca, vista la richiesta di 

cui sopra, ed ai sensi dello Statuto dei soci (art. 16), ha deliberato l’ACCOGLIMENTO/ il RIGETTO della domanda.

                                                                                                                                           Il PRESIDENTE  	
                                                                                                                                         (Avv. Pasquale Ago)